樊讯 成肇仁

 

　　(湖北中医药大学伤寒教研室，湖北武汉430061)

 

　　【关键词】小儿抽动一秽语综合征;名医经验;成肇仁;中医药治疗

 

　　中图分类号：R725 文献标识码：B 文章编号：1671-8194 (2013) 09-0660-02

 

　　湖北中医药大学成肇仁教授为湖北省首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研40余年，学验具丰，善用经方结合时方治疗疑难杂症，疗效颇佳。笔者有幸师从左右，受益良多，现将其治疗小儿抽动·秽语综合征经验介绍如下。

 

　　1概述

 

　　小儿抽动一秽语综合征(Tourette Syndrome，TS)亦称多发性抽动症、习惯性抽搐或抽动障碍等，是指以不自主的突然的多发性、运动性抽动，以及在抽动的同时伴有不自主地暴发性发声和秽语为主要表现的抽动障碍，患儿多由单一抽动发展为多发抽动。最常见为眼肌抽动，继而出现头或脸的怪相，以致扩展至四肢和躯干。本病属神经精神障碍疾病，患者往往存在多种共病情况，如注意多动缺陷障碍(ADHD)、强迫障碍(OCD)、行为问题等，可兼有人格、行为、思维的障碍。男性多见，多于2—12岁间起病，男女比例约为3:1，尤以5～8岁多发。其发病原因目前尚不十分明了，有证据表明，本病出于中枢神经系统障碍，可涉及基底节丘脑下部功能，可能与感染、生化代谢异常、遗传、环境、精神因素、生产、或继发于其他脑部疾病等有关。目前西医主要是以多巴胺受体阻滞剂氟哌啶醇、匹莫齐特、泰必昨、硫必利等药为主治疗，但长期服用副作用明显;其他心理疗法、外科手术、休克疗法均无肯定疗效。

 

　　2病因病机

 

　　以肝脾为中心，风、热、痰、湿、虫内扰，虚实夹杂。成师认为，本病病位涉及肝脾，当属肝强脾弱，化热生风，痰湿(食)内停。中医虽无抽动-秽语综合征之病名，但根据患儿频繁挤眉弄眼、皱鼻、努嘴、摇头、耸肩等症状，当属中医“瘛疯”、 q陵惊风”、“肝风”、“目割”等病范畴。如张璐<张氏医通·诸风门·瘛疯》云“瘛者，筋脉拘急也，疚者，筋脉弛纵也，俗谓之搐”，《温病条辨·痉病瘛病总论》亦言： “痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也”。因“风胜则动” (《素问·阴阳应象大论》)，其性“善行而数变”;风气通于肝，肝主筋，如《素问·阴阳应象大论》言“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋”，《素问·五运行大论>言“风伤肝，燥胜风”，故《素问·至真要大论》中病机十九条“诸风掉眩，皆属于肝”，将肢体头面动摇等具有“风胜则动”特征的病证明确归属于肝。宋·钱乙Ⅸ小儿药证直诀·肝有风甚》中“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连割(注：音zha，即眨眼)也”所描述症状，与本病相类，并指出其病机为肝风内动。后《审视瑶函》称之为“目锄”。

 

　　小儿脏腑娇嫩，形气未充，抗病及自身调节能力较差，易于出现脏腑功能的失调。脾的运化功能尚未健全，而生长发育迅速，所需水谷精微却较成人更为迫切，常易为饮食所伤，故脾常不足，脾弱胃强;又因纯阳之体，肝常有余，病邪常易从阳化热，引动肝风，故肝常有余：本病位虽在肝，但常涉于脾胃，如明·王肯堂《证治准绳·幼科一熳惊》引元·曾世荣《活幼心书》言“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疲渐生”。小儿“脾常不足”，脾胃运化不利易生痰湿，加之“怪病多痰”、 “百病皆由痰作祟”，痰湿内停亦为本病形成的重要病理因素。

 

　　对于部分后期症状出现反复的患儿，成师认为常属“疳积”范畴。《证治准绳·幼科·卷八·疳》，引《庄氏家传》小儿疳病二十四候， “第二十候，揉鼻揩眼，及咬指甲，爱饮水，是肝渴疳”，肝疳中“肝者，眼之候，上膈伏热，痰涎壅滞，以致肝风入眼…..痛痒揉擦……外证摇头揉目……筋青脑热，甲痒筋挛”等描述，均与本病症状相类。1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》，小儿疳病的7条诊断依据中，便将“兼有精神不振，或好发脾气，烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙等”类似抽动·秽语综合征的症状，作为其中一项诊断依据。本病患儿虽无形体消瘦，但在病机上，脾胃功能受损及气液耗伤与疳证有类似之处。盖小儿肝旺脾弱，肝常有余，脾常不足，加之许多家长娇惯太过，饮食失宜，过食肥甘、饮食不节或偏嗜，脾失健运。脾运化水液无力，则水湿内停，运化水谷无力，一则易食停而为滞，二则气血生化乏源;肝血不足，肝失所养，则肝阳易亢化风;纯阳之体，肝常有余，易生热动风;肝疏泄失职，热郁于内，耗损阴液，炼液成痰;正如清·陈复正《幼幼集成·惊风辟妄》所言“小儿初生，阴气未足，性禀纯阳，身内易致生热，热盛则生风生痰，亦所恒有”。土虚木乘，化热生风生痰，风痰上扰清窍而出现摇头、挖鼻、咧嘴、做怪相等头面诸症，脾主四肢肌肉，五轮主肉轮眼睑，故现眨眼、皱眉，血虚挟热，风痰阻滞经络，故见肢体颤动，肌肉抽动、耸肩、抬手或好动;肝失疏泄，郁热内扰心神，兼胃肠积滞， “胃不和则卧不安”，故多动易怒，烦躁不安或行为异常。故本病总以肝脾为中心，涉及于心，肝热脾弱，挟痰或挟虫上扰，耗伤气液，而成本病。更有甚者，还可影响他脏，及肺及肾。

 

　　3治疗分期，急则治肝，缓则调脾，标本兼顾

 

　　因本病虚实夹杂，治宜攻补兼施，清、消、补法并用。初则以清热平肝为主，后则渐加入滋阴、健脾之品。患儿抽动症状明显时;多属热盛生风，肝风内动，当清热熄风以挫病势为要。成师对于此类患儿常先用<金匮要略》风引汤治之;但因小儿脏腑娇嫩，脏气轻灵，上方寒凉较甚，不宜久服;故症状缓解，邪热减退后，则撤去其中大寒清热药，以滋阴潜阳，平熄内风，继用下焦温病“热邪劫阴之总司”(吴鞠通语)大定风珠或三甲复脉汤为主治疗;若痰湿较重加半夏白术天麻汤、菖蒲、远志等化痰祛湿之品;兼痰热加胆南星，肝风明显加天麻、钩藤、白蒺藜;肝胆湿热明显加龙胆草、黄芩，纳差便溏脾虚加归脾汤化裁;食积或挟虫加内金、焦三仙、槟榔、榧子等。若患儿症状无法控制、常易反复，则辨为疳积，以加减三甲散为主治疗。最后以香砂六君汤调理脾胃善后。

 

　　4验案举例

 

　　患儿男性，8岁。2010年6月18日初诊。

 

　　主诉：不自主阵发性歪头2个月。伴眨眼，挖鼻，好动，怕热多汗，大便偏干。舌尖边红，苔薄白，脉弦细。药用：寒水石(先煎)20g，生石膏20g(先煎)，滑石18g，生龙牡各20g(先煎)，赤石脂15g，紫石英15g，天麻10g，钩藤20g，蝉衣6g，僵蚕15g，大黄10g，干姜、桂枝各10g，炙甘草6g。七付。共研细末，每天20g，水煎，分2次服。

 

　　二诊：2010年6月30日。诸症减轻，舌脉同上。上方蝉衣增至20g，加全虫10g，法夏15g，茯苓20g，胆南星、陈皮各10g。七剂，水煎服。

 

　　【按】风引汤出自Ⅸ金匮要略·中风历节病脉证并治第五》篇，能“除热瘫痫”，“治大人风引，少小惊痫瘛疯，日数十发，医所不疗”，因治热盛动风，风邪掣引之候，故名。方中龙骨、牡蛎、紫石英、赤石脂等大队矿石类药物重镇潜降安神以制亢阳、平肝熄风潜阳;辅以石膏、寒水石、滑石辛甘咸寒，以泻热熄，其中寒水石辛咸气寒，正合《素问·至真要大论》“热淫于内，治以咸寒”之意，伍滑石清热利湿，引热由小便而出，大黄苦寒泻热，直折火势，釜底抽薪，泻下实热，导热经大便而出。佐以辛温之桂枝、干姜，防方中沉降寒凉太过，伤正败胃;甘草调和。成师往往在此方基础上加天麻、钩藤平肝息风潜阳，蝉衣、僵蚕息风止痉，配大黄而有升降散之意。该方在临床上治疗此病疗效甚佳，患儿症状一般可有明显减轻。三诊：2010年7月16日。诸证续减，仍有头部小幅度摇动。改用三甲复脉汤加减。白芍15g，生地12g，麦冬10g，阿胶(烊化)10g，麻仁、五味子各10g，生龟板(先煎)20g，鳖甲(先煎)20g，牡蛎(先煎)20g，天麻10g，钩藤15g，蝉衣6g，全虫5g，胆南星、僵蚕各10g，炙甘草3g。四诊：2010年7月30日仍有不时摇头或颤抖，伴怕热、多汗。舌淡红，苔薄白，脉弦细。此为实热未得全清，减石膏、寒水石、赤石脂、紫石英等寒凉重镇药后病情反复，故仍需加入石膏、寒水石，以龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮、五虎追风散(天麻、南星、蝉蜕、全虫、僵蚕)化裁，处方：柴胡10g，当归12g，白芍30g，茯苓15g，丹参15g，郁金15g，菖蒲10g，远志6g，天麻、法夏、钩藤各10g，蝉衣6g，僵蚕10g，全虫3g，寒水石20g，石膏20g，龙牡各20g，黄芩、龙胆草各10g，甘草6g。以清泻肝火，平肝潜阳，熄风解痉.另加菖蒲、远志、丹参、郁金之类涤痰宁神。五诊：2010年8月12日头抽动幅度减小，心烦易怒，舌红，苔薄黄，脉弦细。仍以三甲复脉汤合五虎追风散化裁。

 

　　此后以本方加减出入，患儿症状得到一定控制。但摇头、好动之症始终无法完全消失，注意力不集中，影响学习。九诊2011年1月19日。仍时有摇头、好动，精神不集中，烦躁易怒。舌尖红，苔薄白，脉弦滑。遂改用加味三甲散化裁。

 

　　生晒参(另煎)10g，制鳖甲10g，内金10g，炮甲6g，砂仁、榧子、槟榔实、全虫、蝉衣各6g，焦三仙各15g，芦荟lg，钩藤10g。【按】三甲散为已故河南儿科名老中医郑颉云的经验方，据其所著Ⅸ儿科证治简要./J\儿杂病·疳症》中所载，药用鸡内金15g，穿山甲15g，炙鳖甲15g，榧子仁15g，炒大白(槟榔)15g，番泻叶1.5g，焦三仙各6g，砂仁6g，龟板15g。肺疳加紫河车。方用穿山甲、鳖甲、龟板潜阳滋阴，熄风通络;内金、三仙、榧子、大白消食导滞杀虫，番泻叶泻热导滞，砂仁醒脾理气。全方共奏健脾消积、清肝熄风、潜阳益阴之效。其虽为治疗小儿疳积之方，但用于本病亦有良效。

 

　　服后大效。2011年6月22日诉服上方后症状改善明显，服用2个月，症状基本消失。但停药3个月后诸症复发。仍以上方加减出入，后加入香砂六君子汤收功。迄今已1年余未见复发。